术前小结包括哪些内容：书写核心要点

术前小结包括哪些内容，是外科住院病历书写的必备项目，依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）要求，术前小结由经治医师在患者手术前完成书写，核心涵盖简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称与麻醉方式、拟施手术风险与对策、术前准备情况、上级医师意见这七大板块，适用于择期手术患者；急诊抢救手术可简化记录，但关键风险与知情同意信息仍需留存，不能直接省略核心要素。你书写时要区分术前小结和术前讨论，术前讨论多用于中等以上、疑难复杂手术，术前小结是单份病历内的精简记录，二者不能互相替代。

术前小结包括哪些内容，各板块书写细节

简要病情部分，你需要浓缩记录患者主诉、现病史关键信息、主要阳性体征，同时列出核心辅助检查结果，包含影像学、实验室检验、心电图等与本次手术直接相关的阳性发现，不需要复制完整入院记录全部病史，只保留支撑本次手术决策的关键信息，阴性检查只保留会影响手术安全判断的项目。

术前诊断要写明主要诊断，同时记录合并疾病，比如高血压、糖尿病、心肺基础病等伴随诊断，诊断名称使用临床规范术语，和手术同意书、医嘱上的诊断保持一致，避免出现诊断名称前后不一致的病历缺陷。

手术指征需要写明选择手术的临床依据，把疾病进展、保守治疗效果、手术获益逐条写清楚，同时写明手术禁忌排查结果，确认患者目前没有无法耐受手术的明确禁忌，这一段是证明手术决策合理性的关键段落。

拟施手术名称与麻醉方式，必须填写规范手术全称，麻醉方式标注全麻、椎管内麻醉、局麻等具体类型，同时写明手术体位、预计切口位置，如需术中冰冻病理，也要在这一栏提前注明，不要等到术后再补充该计划。

手术风险与应对对策是术前小结重点内容，你需要识别术中出血、脏器损伤、感染、麻醉意外、术后血栓等主要风险，对应写出术前预防、术中处理、术后监测的处置方案，风险描述贴合该手术类型，不套用通用模板，避免所有手术复制同一段风险文字。

术前准备板块，记录术前相关准备完成情况，包含术前禁食禁饮、皮肤准备、备血、药物皮试、肠道准备、术前用药、知情同意签署情况，同时记录多学科会诊结果，如果患者存在基础病，还要写明内科会诊评估意见。

上级医师意见，记录科主任或者主刀上级医师对本次手术方案、风险把控、围术期管理的审核意见，需要签署医师姓名与日期，这一项是病历质控重点核查项，缺少上级医师意见会判定为病历书写不合格。

术前小结书写有明确适用边界。

部分低风险浅表小手术，部分医疗机构允许将术前相关信息并入手术记录首页，不再单独成文书写术前小结，但二级以上医院的外科病历质控，普遍仍要求择期手术单独书写术前小结，你所在科室如果有院内病历质控细则，优先执行院内要求，不要只参照通用规范自行简化。